Zamówienia publiczne
Przedmiot zamówienia:
Zakup i dostawa sprzętu medycznego sterylnego, jednorazowego użytku do biopsji mammotomicznej gruboigłowej wraz z dzierżawą urządzenia do wykonywania biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią
Numer zamówienia:
/80/2009
« Powrót do szczegółów zamówieniaModyfikacja załącznika nr 1 - formularza cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ................................................................
(Pieczęć Wykonawcy/ Wykonawców)
Formularz cenowy/ opis przedmiotu zamówienia
Przedmiot zamówienia obejmuje:
Zakup i dostawę sprzętu medycznego sterylnego, jednorazowego użytku do biopsji mammotomicznej gruboigłowej:
1. Igły biopsyjnej do biopsji grubo igłowej + dren (w przypadku oferowania igieł integralnie połączonych z drenem).
-Rozmiar igły 7G lub 8G lub 9G – 100szt.
-Rozmiar igły 10G lub 11G lub 12G – 600szt.
2. Dren pojedynczy (w przypadku oferowania oddzielnie igieł i drenów) w ilości 700szt.
3. Prowadnica do igły biopsyjnej o rozmiarze odpowiadającym rozmiarom oferowanych igieł biopsyjnych o rozmiarze 7G-12G- w łącznej ilości 700szt.
4. Znacznik tkankowy– 200szt.
5. Pojemnik próżniowy - 300szt.
wraz z dzierżawą urządzenia do wykonywania biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią.
I. Asortyment – sprzęt medyczny sterylny, jednorazowego użytku
Lp. Nazwa sprzętu Ilość sztuk potrzebna do wykonania 700zabiegów Numer katalogowy
Producent
Kraj pochodzenia Cena jednostkowa netto
w PLN Stawka
VAT
w % Cena jedn. brutto
w PLN
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
Itd.
RAZEM I ( poz. 1 do …….)
Słownie wartość brutto: ………………………….
II. Dzierżawa urządzenia do biopsji mammotomicznej gruboigłowej wspomaganej próżnią
Lp. Przedmiot
zamówienia Okres obowiązywania umowy dzierżawy
Model/Typ urządzenia
Producent
Kraj pochodzenia Wartość
dzierżawy
netto /
1 miesiąc
w PLN Podatek VAT
% Wartości dzierżawy brutto/
1 miesiąc
w PLN Łączna wartości
netto /
12 miesięcy
w PLN Łączna wartość brutto/
12 miesięcy
w PLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dzierżawa urządzenia do biopsji mammotomicznej gruboigłowej wspomaganej próżnią
12 miesięcy
II. Słownie wartość brutto: ……………….
Całkowita wartość zamówienia Wartość zamówienia
netto w PLN Wartość zamówienia brutto
w PLN
1 2 3
Razem poz. I + II
Słownie wartość netto: …………………
Słownie wartość brutto: …………………….
UWAGA: Całkowitą wartość zamówienia (netto i brutto) będącą sumą tych wartości z części I + II należy wpisać do formularza ofertowego.
III. Całkowity koszt wykonania jednego zabiegu przy użyciu oferowanego urządzenia, uwzględniający wyłącznie materiały zużywalne
Lp. Przedmiot
zamówienia Planowana ilość wykonywanych
zabiegów w okresie 12 m-cy Model/Typ urządzenia
Producent
Kraj pochodzenia Całkowity koszt wykonania
1 zabiegu
netto w PLN Podatek VAT
% Całkowity koszt wykonania
1 zabiegu
brutto w PLN Łączna wartości
wykonanych zabiegów
netto
w PLN Łączna wartość wykonanych zabiegów
brutto
w PLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Całkowity koszt wykonania jednego zabiegu przy użyciu oferowanego urządzenia
uwzględniający wyłącznie materiały zużywalne
700 badań
Słownie wartość brutto: ……………….
A - Wartość zamówienia Wartość zamówienia
netto w PLN Wartość zamówienia brutto
w PLN
1 2 3
A = Razem poz. I + II + III
Słownie wartość netto: …………………
Słownie wartość brutto: …………………….
UWAGA: Do oceny oferty w kryterium „cena” zostanie przyjęta „wartość zamówienia brutto” z kolumny 3 tabeli A.
……………………………………………………..
(Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)
« Powrót do szczegółów zamówienia