Rak płuca
Informacje podstawowe
Rak płuca rozwija się z komórek nabłonkowych płuca, które na skutek zmian genetycznych (mutacji) przestały prawidłowo funkcjonować i uciekły spod kontroli organizmu. Duże skupisko takich zmutowanych komórek tworzy guz nowotworowy. Istnieje kilka postaci raka płuca, które różnią się od siebie przebiegiem i sposobem leczenia. Około 95% wszystkich raków płuca stanowią 4 typy histologiczne: rak gruczołowy (ok. 40% — najczęstszy typ u osób niepalących), rak płaskonabłonkowy (ok. 30%), rak drobnokomórkowy (ok. 15%) oraz rak wielkokomórkowy (ok. 10%). Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) różni się od pozostałych typów histologicznych wieloma cechami biologicznymi i klinicznymi (szybki wzrost, wybitna skłonność do tworzenia przerzutów w innych organach, wrażliwość na chemioterapię i radioterapię). Wspomniane odrębności są podstawą stosowanego w praktyce podziału na drobnokomórkowy rak płuca (DRP) i niedrobnokomórkowe raki płuca (NDRP).
Płuca mogą być także miejscem gdzie lokują się przerzuty w przebiegu innych chorób nowotworowych. Rzadsze pierwotne nowotwory występujące w płucach to wyściółczaki (mesothelioma) i rakowiaki (ang. carcinoid tumors).
Prezentowane tu informacje odnoszą się jedynie do najczęstszych nowotworów płuc tj. raków niedrobnokomórkowych i raka drobnokomórkowego. Guzy przerzutowe oraz wspomniane rzadkie nowotwory nie są tu omawiane.
Statystyka
Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce. W ostatnich latach jest rozpoznawany u około 16 000 mężczyzn i około 6000 kobiet rocznie. Spośród nowotworów złośliwych rak płuca jest przyczyną największej liczby zgonów kobiet i mężczyzn. W 2010 roku zarejestrowano 22 512 zgonów, w tym 16 716 u mężczyzn i 6177 u kobiet.
Czynniki ryzyka
Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim od czynnego lub biernego narażenia na działanie rakotwórczych składników dymu tytoniowego (ok. 90% wszystkich zachorowań), a także — w znacznie mniejszym stopniu — od niektórych fizycznych i chemicznych czynników środowiskowych (metale radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom, arsen, azbest, związki węglowodorowe) oraz w pewnym stopniu czynników genetycznych.
Objawy
W początkowym okresie rak płuca nie daje żadnych objawów. Po osiągnieciu dużych rozmiarów rak płuca może wywoływać dolegliwości miejscowe ze strony układu oddechowego jak:
- Kaszel (szczególnie zmiana jego charakteru u osób palących)
- Duszność
- Krwioplucie
- Ból w klatce piersiowej
- Nawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc
- Chrypka
- Zaburzenia połykania
- Ból w barku
lub nieswoiste objawy ogólne w postaci:
- Bólu stawów
- Ogólnego osłabienia
- Ubytku masy ciała
- Podwyższenia ciepłoty ciała
- Zaburzeń czucia powierzchownego
- Objawów zakrzepowego zapalenia żył
Wymienione objawy są nieswoiste tzn. mogą wystąpić z całkiem innych powodów. Najczęstszym objawem raka płuc jest kaszel, ponieważ objaw ten występuje też u nałogowych palaczy, którzy są szczególnie zagrożeni tą chorobą każda zmiana jego charakteru lub nasilenia u osób palących powinna być zbadana przez lekarza.
Diagnoza
W przypadku podejrzenia raka płuca zlecane są badania dodatkowe jak badanie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografia komputerowa, badanie plwociny. W przypadku wykrycia guza nowotworowego w badaniach obrazowych lub obecności komórek nowotworowych w plwocinie mogą być zlecone dalsze badania jak badanie PET lub rezonansu magnetycznego w celu znalezienia innych ognisk nowotworowych.
Podstawowym badaniem rozstrzygającym czy mamy do czynienia z procesem nowotworowym (rakiem) jest badanie histopatologiczne polegające na pobraniu małej próbki tkanki z podejrzanego ogniska i ocenie jej pod mikroskopem. Pobranie fragmentu tkanki (biopsję) wykonuje się zazwyczaj w trakcie zabiegu bronchoskopii [zabieg polegający na wprowadzeniu cienkiego światłowodu do dróg oddechowych (oskrzela)] lub w trakcie zabiegu chirurgicznego. Dzięki badaniu histopatologicznemu można stwierdzić rodzaj nowotworu (raki niedrobnokomórkowe vs. drobnokomórkowy) oraz zaplanować dalsze działania diagnostyczno-terapeutyczne.
Ocena stopnia zaawansowania
W rakach niedrobnokomórkowych, ocena stopnia zaawansowania opiera się na tzw. klasyfikacji TNM, która uwzględnia położenie i wielkości guza (cecha T), obecności komórek nowotworowych w węzłach chłonnych (cecha N) oraz obecności komórek nowotworowych (przerzutów) w innych częściach ciała (cecha M).
W oparciu o klasyfikację TNM ocenia się następnie stopień zaawansowania klinicznego, który może być określony jako rak utajony, stopień 0 (rak in situ) – gdy nowotwór jest w początkowym utajonym okresie oraz dalej jako stopnie od I (mały, ograniczony guz) do IV (uogólniona choroba z przerzutami).
W raku drobnokomórkowym można zastosować podobny system oceny stopnia zaawansowania ale częściej używa się uproszczonego podziału na stopień LD – gdy choroba jest ograniczona i ED gdy choroba jest rozległa.
Leczenie
Sposób leczenia raka płuc zależy od jego rodzaju określonego w badaniu histopatologicznym oraz stopnia zaawansowania.
Rak niedrobnokomórkowy
Rak o niskim stopniu zaawansowania czyli stopień I, II oraz niektóre raki w stopniu IIIA – leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny polegający na doszczętnej resekcji miąższu płucnego. Większość pacjentów oprócz zabiegu operacyjnego otrzymuje również chemioterapię, która może być podana przed zabiegiem operacyjnym (chemioterapia przedoperacyjna nazywana również jako neoadjuwantowa) lub po zabiegu (chemioterapia uzupełniająca nazywana również adjuwantową). W niektórych sytuacjach po zabiegu operacyjnym może być zastosowana także radioterapia.
Pacjenci, którzy nie mogą być operowani mogą być leczeni radioterapią na ogół także w połączeniu z chemioterapią podawaną przed jej rozpoczęciem lub w trakcie.
Rak miejscowo zaawansowany – stopień IIIA i niektóre IIIB
W leczeniu raka płuca na tym etapie zaawansowania stosuje się chemioterapię, która podawana jest przed lub w trakcie radioterapii. U niektórych pacjentów istnieje czasem możliwość wykonania zabiegu operacyjnego zwykle w połączeniu z radioterapia i chemioterapią.
Rak zaawansowany – stopnie IIIB i IV
Leczenie zaawansowanego raka płuc na tym etapie ma charakter wyłącznie paliatywny tzn. polega na zmniejszaniu dolegliwości związanych z chorobą. W zależności od sytuacji klinicznej w leczeniu stosuje się chemioterapię, paliatywną radioterapię lub jedynie leczenia objawowe.
Rak drobnokomórkowy
Podstawową metodę leczenia chorych na raka drobnokomórkowego płuc jest chemioterapia.
Podczas gdy leczenie chirurgiczne stanowi podstawę leczenia większości chorób nowotworowych to rola leczenia chirurgicznego w raku drobnokomórkowym jest kontrowersyjna — można je rozważać jedynie u chorych o bardzo niskim stopniu zaawansowania, co dotyczy mniej niż 5% ogółu chorych na raka drobnokomórkowego płuca.
Standardowe leczenie chemioterapią obejmuje podanie 4–6 cykli chemioterapii co 21 dni.
U chorych z ograniczoną chorobą, w dobrym stanie sprawności i bez innych czynników zwiększających ryzyko poważnych powikłań można zastosować leczenie polegające na połączeniu chemioterapii i radioterapii. Leczenie to może być stosowane sekwencyjnie tzn. chemioterapia i następnie radioterapia lub jednocześnie. Jednoczesna radiochemioterapia w porównaniu z sekwencyjnym stosowaniem obu metod zwiększa szansę wyleczenia lub uzyskania długotrwałej remisji z wydłużeniem przeżycia, jednak kosztem względnie wysokiego udziału ostrych odczynów popromiennych.
Drobnokomórkowy rak płuca bardzo często przerzutuje do mózgu dlatego też chorzy, u których uzyskano odpowiedź na leczenie powinni być poddani profilaktycznemu napromienianiu mózgowia. Radioterapię rozpoczyna się w ciągu 2 – 5 tygodni od zakończenia chemioterapii, a leczenie to trwa 2 tygodnie.
Leczenie nawrotu choroby
Leczenie nawrotu choroby po wcześniejszej chemioterapii lub radiochemioterapii zależy od skuteczności postępowania pierwszej linii oraz stanu sprawności pacjenta. Jeśli nawrót nastąpił po upływie przynajmniej 3 miesięcy od zakończenia wcześniejszej chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź, podejmuje się próbę ponownego zastosowania pierwotnego schematu. U chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi na pierwszorazowe leczenie lub czas jej trwania nie przekraczał 3 miesięcy, szansa uzyskania odpowiedzi pod wpływem leczenia drugiej linii jest niestety niewielka.
Efekty uboczne terapii
Objawy niepożądane związane z radioterapią w obszarze klatki piersiowej – rak płuca
W czasie radioterapii i zaraz po (do 3 miesięcy):
Często :
- zaczerwienienie i złuszczenie skóry w miejscu napromienianym
- uczucie suchości skóry, swędzenie
- utrata włosów w obszarze napromienianym
- kaszel (zazwyczaj suchy, męczący, czasami z odksztuszaniem wydzieliny podbarwionej krwią)
- ból w klatce piersiowej
- ból przy przełykaniu, czasem wymagający zmiany diety
- uczucie suchości w gardle i przełyku
- chrypka
- nudności
- ogólne osłabienie
- męczliwość
Rzadko :
- duszność
- problemy z połykaniem wymagające założenia sondy żołądkowej do odżywiania
W dłuższym czasie po zakończeniu radioterapii (powyżej 3 miesięcy):
Często :
- przebarwienie skóry w miejscu napromienianym
- suchy kaszel
- męczliwość
- gorsza tolerancja wysiłku
Rzadko :
- utrzymujące się trudności w połykaniu
- zapalenie płuc
- zwłóknienie płuc
- zmiany w EKG
- zaburzenia kurczliwości mięśnia serca
- zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego
Po zakończonym leczeniu
Po zakończeniu leczenia zaleca się badania kontrolne. Badania te mają na celu wczesne wykrycie nawrotu choroby, wykrycie ewentualnych powikłań leczenia lub wykrycie niezależnego nowotworu pierwotnego. W ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu badania te odbywają się co 3 miesiące i polegają m.in. na wykonaniu badań rentgenowskich i tomografii komputerowej klatki piersiowej naprzemiennie co 3 miesiące. Przez kolejne 3 lata badania kontrolne odbywają się w odstępach 6-miesięcznych, a następnie co 12 miesięcy.