Rak trzonu macicy
Informacje podstawowe
Rak endometrium, zwany również rakiem trzonu macicy, to częsty nowotwór złośliwy narządu rodnego kobiety, rozwijający się w śluzówce wyściełającej wnętrze trzonu macicy. Macica zbudowana jest z mięśniówki gładkiej. Składa się z trzonu, który znajduje się wewnątrz miednicy kobiety i jest miejscem rozwoju ciąży, oraz z szyjki macicy. Szyjka macicy częściowo znajduje się w pochwie, a jej rola polega głównie na utrzymaniu wewnątrz macicy rozwijającej się ciąży poprzez ścisłe zamknięcie kanału szyjki. Rolą trzonu macicy jest głównie utrzymanie rozwijającego się płodu oraz jego dalszy rozwój. Wnętrze trzonu wyściela specjalna błona śluzowa, zwana endometrium. Ulega ona cyklicznym zmianom, powodującym regularne krwawienia menstruacyjne; są one wyrazem przygotowania endometrium do zagnieżdżenia się zarodka w przypadku dokonanego zapłodnienia.
Miejscem rozwoju raka jest właśnie endometrium. Wyściela ono od jamę macicy, przechodząc płynnie w śluzówkę kanału szyjki macicy, czyli endocervix.
Statystyka
Rak endometrium jest w skali świata drugim pod względem częstości występowania nowotworem narządów rodnych kobiety, po raku szyjki macicy. Na świecie zapada na niego około 290 000 kobiet rocznie, a umiera 74 000. Większość przypadków raka endometrium jest notowanych w krajach wysoko rozwiniętych, gdzie jest obecnie czwartym pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym kobiet (po raku piersi, płuc i nowotworach skóry) i najczęstszym rakiem narządów płciowych. Szczyt zachorowań przypada między 55. a 59. rokiem życia. W Polsce w 2010 r. na raka endometrium zachorowało około 5125 kobiet, a umarły 2042; liczba zachorowań powoli, ale systematycznie się zwiększa.
Obraz kliniczny
Nowotwór ten zwykle dość wcześnie daje charakterystyczne objawy: plamienia i krwawienia z dróg rodnych. Ponieważ występuje w większości przypadków po menopauzie, taki objaw zwykle wywołuje niepokój pacjentek i skłania je do wizyty u lekarza. Z tego właśnie powodu większość przypadków raka endometrium wykrywana jest wcześnie i rokuje dobrze, dając pełne wyleczenie. Niekiedy jednak choroba ujawnia się dopiero w zaawansowanej postaci przerzutami do inny narządów jamy brzusznej lub węzłów chłonnych.
Uważa się, że dzięki USG przezpochwowemu można wykryć nieprawidłowe endometrium i wcześnie rozpocząć diagnostykę. Dlatego regularne kontrole ginekologiczne pozwalają często wykryć raka endometrium we wczesnych stadiach, nawet w stadium przedrakowym.
Czynniki ryzyka
W etiologii podstawowe znaczenie ma nadmierne pobudzenie endometrium przez estrogeny, bez przeciwstawnego działania progestagenów. Do czynników podwyższonego ryzyka zachorowania należą: otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niepłodność lub urodzenie tylko jednego dziecka, zaburzenia hormonalne spowodowane hormonalnie czynnymi guzami jajnika, długi okres miesiączkowania, leczenie tamoksyfenem oraz zespół Lyncha (w zespole tym ryzyko wynosi 30–60% w ciągu całego życia). Doustna antykoncepcja hormonalna preparatami 2-składnikowymi zmniejsza ryzyko zachorowania.
Diagnoza
Najważniejszym badaniem pozwalającym rozpoznać raka endometrium jest tzw. łyżeczkowanie (abrazja) jamy macicy. Zabieg polega na zeskrobaniu specjalnym narzędziem warstwy komórek endometrium i wysłaniu ich do badania histopatologicznego. Wykonuje się go w znieczuleniu ogólnym. Warto podkreślić, że zabieg nie pozostawia żadnej rany operacyjnej, ponieważ jest wykonywany przez naturalne otwory ciała, a pacjentka opuszcza szpital po 3–4 godzinach, zwykle bez żadnych dolegliwości. Innym coraz częściej wykonywanym badaniem jest histeroskopia, czyli wprowadzenie do macicy miniaturowej kamery pozwalającej zobaczyć endometrium w dużym powiększeniu oraz pobrać celowane wycinki.
Nie mniej ważne jest badanie ginekologiczne wykonane przez ginekologia-onkologa. Badanie przeprowadza się we wziernikach, przez pochwę i odbyt. Badanie na fotelu ginekologicznym pozwala ocenić możliwość operacji nowotworu i pomaga w określeniu stopnia zaawansowania choroby.
Ponadto standardowo wykonuje się badanie rentgenowskie płuc oraz tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy w celu wykluczenia przerzutów do innych narządów. W wybranych przypadkach sięga się po badanie rezonansu magnetycznego narządu rodnego.
Obowiązkowe są oczywiście podstawowe badania krwi oceniające wydolność szpiku kostnego (morfologia), nerek i wątroby.
Przebieg
Z powodu wczesnych objawów powodowanych przez raka endometrium większość przypadków choroby wykrywa się wcześnie i szanse wyleczenie są duże, sięgając 80–90% przeżyć 5-letnich. W przypadku zaawansowanych postaci choroby rokowanie jest niestety gorsze, konieczne jest bardziej agresywne leczenie i udaje się wyleczyć 30–50% chorych. Niezwykle ważne jest, by leczenie rozpoznanego raka trzonu macicy prowadzone było w specjalistycznym ośrodku onkologicznym. Zwiększa to znacznie szanse chorych na wyleczenie, zwłaszcza dzięki szybkiemu ustaleniu właściwego rozpoznania i dostosowaniu do niego leczenia.
Leczenie
Sposób leczenia chorych na raka endometrium zależy od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania. Podstawową metodą jest zabieg operacyjny polegający na wycięciu macicy z przydatkami. W wybranych sytuacjach klinicznych konieczne może być usunięcie węzłów chłonnych miednicznych oraz okołoaortalnych, ewentualnie sieci większej. W bardziej zaawansowanych przypadkach zabieg ma na celu usunięcie całej tkanki nowotworowej z jamy brzusznej, czyli tzw. maksymalną cytoredukcję.
W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się radioterapię, hormonoterapię, rzadziej chemioterapię. Radioterapia polega na skierowaniu na nowotwór i otaczające go tkanki wiązki promieniowania jonizującego, które ma właściwości niszczące komórki dzielące się, jakimi są komórki rakowe. Promieniowanie powstaje w specjalistycznych urządzeniach medycznych, tzw. akceleratorach, albo jest produkowane przez specjalnie przygotowane pierwiastki promieniotwórcze. Leczenie raka endometrium napromienianiem składa się zwykle z dwóch etapów – napromieniania guza „od zewnątrz” (z użyciem akceleratora, poprzez skórę i zdrowe tkanki otaczające guz) oraz od wewnątrz, poprzez umieszczenie wewnątrz guza (w jamie macicy) pierwiastka promieniotwórczego (nie uszkadza to zdrowych tkanek wokół guza).
Ponieważ wiele chorych na raka endometrium jest w podeszłym wieku i cierpi na choroby krążenia oraz układu oddechowego często leczenie operacyjne jest przeciwwskazane nawet we wczesnych stadiach choroby. Wtedy skuteczna może być samodzielna brachyterapia. Dawka promieniowania ograniczona jest przez tzw. tolerancję tkanek prawidłowych i jest pewnego rodzaju kompromisem pomiędzy zniszczeniem raka i oszczędzeniem prawidłowych tkanek, które go otaczają. Takie narządy, jak pęcherz moczowy czy odbytnica, są wrażliwe na promieniowanie i zbyt duża dawka może je uszkodzić. W dzisiejszych czasach radioterapia jest bardzo skomplikowaną metodą leczenia, wykorzystującą najnowocześniejsze urządzenia medyczne i komputery.
Radioterapia ma też znaczenie jako leczenie dodatkowe po zabiegu chirurgicznym, czyli leczenie uzupełniające. Po wycięciu guza napromienia się miednicę mniejszą, w której znajdowała się zajęta chorobą macica, w celu zniszczenia pojedynczych, niedostrzegalnych komórek raka.
Chemioterapia polega na podaniu (zwykle dożylnie, w kroplówce) silnie działającego leku niszczącego komórki nowotworowe. Działaniami ubocznymi są zazwyczaj nudności, osłabienie szpiku kostnego, wypadanie włosów oraz inne objawy, ustępujące na ogół po zakończeniu leczenia. Najczęściej podaje się 6 cykli chemioterapii w odstępach 3–4-tygodniowych.
Hormonoterapia to podawanie (zwykle doustne lub domięśniowe) hormonów z grupy gestagenów, które skutecznie hamują rozwój raka endometrium. Takie leczenie jest zwykle dobrze tolerowane, choć zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej i prowadzi do zwiększenia masy ciała.
W przypadku raka endometrium z przerzutami do innych narządów stosuje się na ogół hormonoterapię gestagenami lub chemioterapię, w zależności od wieku, stanu ogólnego, obrazu klinicznego i przebiegu choroby.
Efekty uboczne terapii
Leczenie radioterapią raka endometrium jest dobrze tolerowane. Objawy niepożądane mogą pojawić się zarówno w trakcie radioterapii jak i wiele miesięcy a nawet lat po jej zakończeniu. Najczęstsze skutki uboczne radioterapii to ogólne osłabienie oraz zmiany skórne w polu objętym napromienianiem. Szczegółowy wykaz działań ubocznych obejmuje:
W czasie radioterapii i zaraz po (do 3 miesięcy):
Często :
- zaczerwienienie skóry w miejscu napromienianym,
- utrata włosów w obszarze napromienianym,
- zaczerwienienie okolicy krocza,
- suchość w pochwie, uczucie pieczenia, upławy
- zaburzenia miesiączkowania,
- ból brzucha,
- uczucie wzdęcia,
- nudności, rzadko wymioty,
- brak apetytu,
- ból w okolicy odbytu,
- zaburzenia w oddawaniu stolca-biegunki, zaparcia, większa ilość gazów, śluz w stolcu, ból przy oddawaniu stolca,
- zaburzenia oddawania moczu-uczucie parcia na mocz, częstsze oddawanie moczu, pieczenie i ból przy oddawaniu moczu,
- ogólne osłabienie,
- męczliwość .
Rzadko :
- obecność krwi w stolcu,
- krew w moczu,
- krwawienie z pochwy,
- złuszczanie błony śluzowej okolicy krocza.
W dłuższym czasie po zakończeniu radioterapii powyżej 3 miesięcy):
Często :
- zmniejszona pojemność pęcherza moczowego-częstsze oddawanie moczu,
- utrzymujące się zaburzenia oddawania stolca-częstsze oddawanie stolca lub zaparcia
- suchość w pochwie, upławy,
- podbarwienia krwią wydzieliny z pochwy po stosunku,
- dyskomfort, ból przy współżyciu,
- brak chęci do współżycia,
- bezpłodność,
- objawy menopauzy,
- męczliwość,
- bóle kostne miednicy.
Rzadko :
- zapalenie pęcherza moczowego
- martwica pęcherza moczowego
- przewlekłe krwawienie z pęcherza moczowego
- krwawienia z odbytu
- niedrożność jelit
- przetoki: jelitowe, odbytniczo-pęcherzowa, odbytniczo-pochwowa, pęcherzowo-pochwowa
- przebarwienia skóry w miejscu napromienianym
- uczucie suchości skóry
Po zakończonym leczeniu
Chore z grupy wysokiego ryzyka (stopień zaawansowania > IB, G3 oraz rak płaskonabłonkowy, jasnokomórkowy, surowiczy i brodawczakowaty lub mięsak, stan po radioterapii) wymagają ścisłej kontroli po radykalnym leczeniu chirurgicznym. W razie podejrzenia nawrotu należy wykonać pełną diagnostykę pozwalającą na ustalenie planu dalszego leczenia.
Kontrole w tej grupie powinny być przeprowadzane co 4 miesiące przez 2 lata po leczeniu, następnie co 6 miesięcy do 5 lat. Badania obrazowe i laboratoryjne powinny być wykonywane w przypadku zaistnienia określonych wskazań.